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2008년 06월 27일

대상포진및 대상포진후신경통 미국가정의학회지3

대상포진및 대상포진후신경통 미국가정의학회지

                   (강남연세신경통증의원)-이경진 원장님작성

대상포진과 대상포진후 신경통의 치료 Management of Herpes Zoster (Shingles) and Postherpetic Neuralgia SETH JOHN STANKUS, MAJ, MC, USA, MICHAEL DLUGOPOLSKI, MAJ, MC, USA, and DEBORAH PACKER, MAJ, MC, USA Eisenhower Army Medical Center, Fort Gordon, Georgia A patient information handout on shingles, 대상포진과 대상포진후 신경통은 어렸을때 우리몸에 들어와서 전혀 활동을 하지 않고 가만히있던(잠복기) 수두 바이러스가 성인이 되면서 다시 활동을 시작하면서 생기는 병이다. 수두는 어린이에 주로 발생하나 대상포진은 나이가 들수록 많이 발생한다 특히 염증, 항암요법, 종양, 스테로이드 사용, 그리고 과도한 스트레스를 받는 경우 처럼 면역기능이 떨어진 경우에 발생을 많이 하게 되며 또 이런경우에 더 심한 합병증을 남긴다. 척수신경 후근에 잠복해 있던 바이러스가 어떤 자극에 의해서 활동을 시작하면 특징적인 피부 에 물집이 생기고 통증이 생기는 대상포진이 시작되는것이다 불에 데이는 듯한 통증(화상성 통증)과 물집이 며칠간 계속되다가 사라지지만 물집이 사라진뒤에도 몇개월간 통증은 계속 더심해지는경우가 있는데 이곳이 바로 대상포진의 후유증인 대상포진후 신경통이다 대상포진은 항바이러스제인acyclovir나 famciclovir, valacyclovir 등으로 치료를 시작하는데 물집 발생 72시간이내에 투여를 시작해야만 가장 좋은 치료 효과를 볼수 있으며 그외에도 스테로이드 호르몬제나 진통소염제, 항생제를 증상에 따라 투여한다. 우리 몸 어디엔 침범 할 수있으나 눈에 침범할경우에는 가장 심한 합병증을 나타 낼수 있기 때문에 안과진찰이 필수이다. 오죽하면 다른 대상포진은 분류가 되지 않지만 눈에 침범하는 대상포진은 따로 분류해 놓았겠는가? 눈에 침범하는 경우는 통증도 아주 심하고 또 시력장애 등의 후유증을 많이남기기 때문에 아주 주의를 하고 잘 치료를 받아야 한다. 대상포진후 신경통에는 마약을 사용할수도 있고 신경병적 통증의 증상을 나타낼경우에는 항우울제나 항경련제 등의 사용도 고려하여야 한다. 이외에도 캡사이신이나 리도카인 패치 등을 사용할수 있으며 경막에 신경치료, 성상신경치료 등의 신경치료도 많은 도움이 될수 있다 1,2) 대상포진은 수두바이러스가 다시 활동을 시작해서 오는 질병으로 수두와는 달리 인구의 10-20%정도가 걸린다고 한다 나이가 많을수록 발생이 증가하며 50세 이상인경우에 10년마다 2배씩 발생이 증가한다. 15세 이하의 청소년엔 거의 발생하지 않으며 최근연구에 의하면 55세 이상의 인구는 8%이나 그 중 대상포진에 걸린 환자수는 30%라고 한다 나이가 들면서 면역력이 떨어지기 때문에 수두바이러스가 다시 활동을 시작하는것이며 에이즈나 암환자 스테로이드 장기복용자, 항암요법이나 방사선치료를 받는 환자에서 그 발생 위험이 최대 15배 이상 크나 대상포진 자체가 에이즈나 암의 발생을 증가시키지는 않는다. 그러니 대상포진이 생긴경우 잠복되있는 암이 있을수있으므로 자세한 관찰을요한다 흑인은 백인의 1/4에 불과할정도로 백인보다 발생이 적으며 포진바이러스가 전염력이 높지는 않지만 면역력이 없는 가족 특히 2개월이하의 어린이에게 전파될 확률은 15%정도라고하고 대상포진 환자중 20%가 신경통으로 발전된다고한다 3,4,5) 대상포진후 신경통이 생기는데는 나이가 가장 중요한 요소이며 50세 이상에서는 젊은사람보다 15배 이상 위험도가 증가한다고 한다 신경통의 또다른 위험은 눈주위에 발생하는 안와 포진으로 눈주위에 통증이 있거나 면역력이 낮은 사람에게서 발생이 많다고 한다 6) 병태 생리학 수두 바이러스는 전염력이 센 DNA 바이러스로 수두는 면역력이 약한 어린이에게 주로 발생하고 바이러스가 처음 감염되면 척수신경 후궁에 침범을하게 된다. 어떻게 여기에 침범을 하는지 침범후 주위 신경이나 주위 조직에 어떤 작용을 하는지는 알려져있지 않다. 혈액검사상 양성인 환자들의 대부분에서 삼차신경의 기시부인 삼차신경절에서 수두바이러스가 발견된다. 바이러스는 처음 감염후 수두바이러스 특이 면역계에 의해 잠복기 상태로 수십년간 잠복기 상태로 있다가 그 면역계가 힘이 약해지면 활성화된 바이러스가 감각신경 쪽으로 옮겨와서 신경줄기를 따라 통증과 수포를 발생시키기 시작한다 대상포진후 신경통의 병태생리에 대해서는 잘 알려져있지 않으나 척수신경의 신경절과 후근, 감각 신경이 손상을 입는다고 한다 7,8,9) 임상증상 전구증상으로 불에덴 듯한 통증, 감각이상(상처에 옷만스쳐도 통증을 느끼는 것), 가려움 증상 등이 물집이 생기기 하루 이틀전에 생기므로 처음에는 통증의 원인을 밝히기가 어렵다 전구증상이 일어난 후에 특징적인 피부 수포가 생기기 시작하는데 마치 띠처럼 조금만 유두같은 수포들이 신경분포를 따라 생기므로 대상포진이라한다. 수포들은 통증이 심하며 불안한 느낌이나 몸살같은 전신증상을 동반한다10). 통증은 환자들이 가장 많이 호소하는 증상으로 불에 덴듯한 혹은 찔린듯한 특징을 가지고있으며 잠을 못자게하며 상당히 오래 지속된다. 우리 몸의 여러부위에 대상포진이 생길수있지만 제 5,6 흉추신경(젖꼭지바로 아래) 에 가장많이 발생한다. 머리쪽으로는 삼차신경의 1분지인 안와 부위이며 심할경우 실명에 이르게 한다 아주심한경우 20군데 이상의 발진이 전신적으로 생기며 전신 바이러스 감염(viremia) 으로 내장이나 신경계까지 침범을하며 1/7 에서 사망하기도한다 안과적 부작용은 삼차신경 안와 분지에 대상포진이 생긴 경우 약 반에서 나타난다 결막염 각막염 홍체염 등이 생기며 다른 뇌신경까지침범하게 되면 안구의 운동장애까지 발생할수있다11). 대상포진은 보통 2주면 저절로 낫는 피부병이다 그러나 대상포진이 의사에게나 환자에게 이렇게 중요한 이유는 대상포진후 신경통이라는 가장 심한 부작용을 남기기 때문이다 통증이 1개월 이상 지속되던지 수포가 사라진후에도 3개월이상 통증이 있는경우를 대상포진후 신경통이라 하며 이런 환자들은 계속되는 극심한 화상성 통증 송곳으로 찌르는 통증을 호소하게 된다 또 옷이 스치거나, 이불이 닿거나 바람이 부는 통증이 아닌 자극에도 통증을 호소 하게 된다 대상포진후 신경통은 시간 지나면 줄어드는 경우도 많지만 10%정도에서는 평생을 통증으로 고생하게 된다 빠른 진단과 빠른 치료가 중요한 이유가 여기에 있다 대상포진의 치료 대상포진의 치료원칙은 1)급성 바이러스 염증을 치료한다 2)대상포진의 급성 통증을 치료한다 3)대상포진후 신경통으로 가는 것을 방지하는 것이다 항바이러스제, 스테로이드, 기타 보조적인 약물과 신경치료, 면역증강요법 등을 개인에 맞게 사용함으로써 좋은 치료효과를 기대하는것이다 항바이러스제 항바이러스제는 수포가생긴후 72시간 이내에 투여하여야 수포를 빨리 낫게하고 새로운 수포가 생기지 않게하고 통증을 감소시키는 효과를 볼수가 있다 항바이러스제가 대상포진후 신경통을 감소시키는지는 잘 알려져있지 않다. 아시크로바가 신경통의 발생을 감소시칸다는 보고도 있으며 valacyclovir 나 famciclovir 같은 새로운 항바이러스제도 그정도의 효과가 있을것으로 기대되고있다 아시크로바의 단점은 생체 활성도가 낮다는것이며 심한경우 하루 5번정도 복용을 해야한다 아시크로바는 DNA polymerase inhibitor 로서 보통 경구투여를하며 심한 면역기능 손상환자나 경구투여가 불가능 한 환자에게는 정맥투여하는 방법도 있다 Valacyclovirsms 아시크로바와 유사한 약물로 하루 3번 투여하며 이시크로바와 비교해서 대상포진의 통증을 좀더 감소시킨다고한다. Famciclovir 는 다른약제보다 반감기가 길어서 하루 3번 투여하는데 가격이 비싼게 흠이다. 항바이러스제의 선택은 가격이나 증상에 따라 환자에 맞게 선택하여야한다. 가장큰 부작용은 구토증 두통 어지러움 복통이다 TABLE 1 Treatment Options for Herpes Zoster -------------------------------------------------------------------------------- Medication -------------------------------------------------------------------------------- Dosage -------------------------------------------------------------------------------- Average cost (generic)* -------------------------------------------------------------------------------- Acyclovir (Zovirax)† 800 mg orally five times daily for 7 to 10 days 10 mg per kg IV every 8 hours for 7 to 10 days‡ $174 to 248 (129 to 200) Famciclovir (Famvir)† 500 mg orally three times daily for 7 days 140 Valacyclovir (Valtrex)† 1,000 mg orally three times daily for 7 days 84 Prednisone (Deltasone) 30 mg orally twice daily on days 1 through 7; then 15 mg twice daily on days 8 through 14; then 7.5 mg twice daily on days 15 through 21 2 (2 to 4) for days 1 through 7 2 (1 to 3) for days 8 through 14 1 (1 to 2) for days 15 to 21 -------------------------------------------------------------------------------- 스테로이드 대상포진에 그 임상효과가 논란이 많음에도 불구하고 스테로이드 경구투여가 많이 사용되고있다. acyclovir 와 prednisone 을 같이 투여할경우 대상포진의 통증을 감소시킨다고하며 이는 감염된신경의 손상을 감소시킴으로서 신경염의 발생이 감소하기 때문이라고한다 다른 연구에서는 스테로이드 치료가 대상포진후 신경통을 예방하는 효과가 있다고 하나 다른 논문에서는 효과가 없다고 한다 15,18) 스테로이드 사용이 가능한 경우에 이약과 다른 보조제를 같이 사용하면 통증을 감소시키는 데는 확실히 효과가 있지만 대상포진후 신경통을 예방하는가는 아직 정확히 알려져있지 않다. 스테로이드가 면역억제 작용이 있기 때문에 신경통의 위험이 높은 50세 이상의 환자에서만 사용해야한다고 주장하는 사람도있다 소염진통제 통증이 별로 없는 환자도 있고 아주 극심한 통증을 호소하는 환자가 있기 때문에 환자에 따라서 진통제의 사용을 달리 해야한다. 아주 극심한 통증을 호소하는 환자에는 마약성 진통제의 사용을 고려해야한다. 아플때마다 투여하기보다는 정해진시간에 규칙적인 투여가 더 좋은 효과를 얻을수 있다 CAPSAICIN 연고 calamin 연고를 사용하여 통증이나 가려움증을 감소시킬수가 있고 칠레산 고추의 매운맛을 내는 성분인 capsaicin 연고는 대상포진후 신경통 치료에 FDA 공인을 얻은 치료제이다 대상포진후 신경통의 치료에서 비교군에 비해서 효과가 좋은것으로 되어있으나 다른치료제보다 효과가 뛰어나다는 결과는 없다 근육이나 조직이 손상을 받으면 그 부위에서 통증을 유발하는 substance P 라는 신경전달물질이 나오는데 capsaicin 연고를 피부에 발라도 똑같은 물질이 나오기때문에 그부위에 화상성 통증이 나타나게 된다. 며칠지나면서 Substanc p가 다 나와서 소실되기 때문에 진통효과를 얻게 되며 하루에 3-5회 통증부위에 바르게 된다. 환자에게 이 연고를 바르면 처음 하루에서 3-4일 까지는 통증이 더 심해질것이라는 것과 눈이나 기타 다른부위에 닿지않도록 교육을 시켜야한다 리도카인 패치도 유용한 치료방법으로 통증치료에 효과가 좋으나 효과가 4-12시간으로 짧다는 단점이 있다 아세트아미노펜 등의 진통소염제는 대상포진후 신경통에 그다지 효과가 좋지 않은것으로 알려져있으나 마약성진통제와 같이 사용할경우 그진통작용을 강화시키기 때문에 도움이 될수있다 항우울제, 항경련제 항우울제나 항경련제를 적은 용량을 사용할경우 대상포진후 신경통의 통증을 감소시킨다 대상포진후 신경통의 신경병적 통증에 도움이 된다 그러나 효과가 빨리 나타나지 않기 때문에 최소 3개월 이상을 복용해야 진통효과를 볼수있다 또 졸림 입마름 저혈압 소변장애 등의 부작용이 나타날수 있기 때문에 주의를 해야한다 신경치료 이외에도 통증클리닉에서 많이 사용되는 치료법인 성상신경차단술, 경부경막외신경치료, 통증유발점주사, 흉부교감신경차단술과 고주파치료(심부 온열치료)등은 통증감소, 완치, 신경통 예방등에 아주 효과가 좋은것으로 되었다 . 이외에도 tens 같은 물리치료도 도움이 된다 눈에 침범한 대상포진 이경우에는 항바이러스제와 스테로이드를 같이 사용하게 된다. 대부분이 환자들은 후유증을 남기지 않지만 그래도 많은 환자들이 심한 안구통과 시력을 잃는 등의 심한 합병증을 남기게 되므로 안과적인 치료를 병행해야한다 예방 적절한 치료가 대상포진을 예방할수있다 수두바이러스를 가지고 있는 사람에 비해서 대상포진에 걸리는 사람은 적다는것은 적당한 면역력을 유지시켜준다면 대상포진바이러스의 활성화를 방지할수있다는 뜻이다 모든 질병에서 마찬가지겠지만 적당한운동, 스트레스해소, 충분한 영양섭취, 금연과 금주 등이 대상포진의 예방에 아주 중요한 역활을 한다 비타민 C의 정기적인 복용도 예방에 아주 좋은 효과가 있다 수두 백신이 노인에서 대상포진의 발생을 억제시키거나 감소시켜준다고한다 TABLE 2 Treatment Options for Postherpetic Neuralgia* -------------------------------------------------------------------------------- Medication -------------------------------------------------------------------------------- Dosage -------------------------------------------------------------------------------- Topical agents Capsaicin cream (Zostrix) Apply to affected area three to five times daily. Lidocaine (Xylocaine) patch Apply to affected area every 4 to 12 hours as needed. Tricyclic antidepressants Amitriptyline (Elavil) 0 to 25 mg orally at bedtime; increase dosage by 25 mg every 2 to 4 weeks until response is adequate, or to maximum dosage of 150 mg per day. Nortriptyline (Pamelor) 0 to 25 mg orally at bedtime; increase dosage by 25 mg every 2 to 4 weeks until response is adequate, or to maximum dosage of 125 mg per day. Imipramine (Tofranil) 25 mg orally at bedtime; increase dosage by 25 mg every 2 to 4 weeks until response is adequate, or to maximum dosage of 150 mg per day. Desipramine (Norpramin) 25 mg orally at bedtime; increase dosage by 25 mg every 2 to 4 weeks until response is adequate, or to maximum dosage of 150 mg per day. Anticonvulsants Phenytoin (Dilantin) 100 to 300 mg orally at bedtime; increase dosage until response is adequate or blood drug level is 10 to 20 µg per mL (40 to 80 µmol per L). Carbamazepine (Tegretol) 100 mg orally at bedtime; increase dosage by 100 mg every 3 days until dosage is 200 mg three times daily, response is adequate or blood drug level is 6 to12 µg per mL (25.4 to 50.8 µmol per L). Gabapentin (Neurontin) 100 to 300 mg orally at bedtime; increase dosage by 100 to 300 mg every 3 days until dosage is 300 to 900 mg three times daily or response is adequate. (Drug levels for clinical use are not available.) 저자 SETH JOHN STANKUS, MAJ, MC, USA, is chief of neurology and staff family physician at Eisenhower Army Medical Center, Fort Gordon, Ga. Dr. Stankus received a doctor of osteopathy degree from the University of Osteopathic Medicine and Health Sciences, Des Moines, Iowa, and completed separate residencies in family practice and neurology at Madigan Army Medical Center, Tacoma, Wash. Dr. Stankus is board certified by the American Board of Family Practice and the American Board of Psychiatry and Neurology. MICHAEL DLUGOPOLSKI, MAJ, MC, USA, is currently a general medical officer at Fort Hood, Tex. He received his medical degree from the Uniformed Services University of the Health Sciences F. Edward Hébert School of Medicine, Bethesda, Md., and completed two years of the combined family practice and psychiatry residency program at Eisenhower Army Medical Center. DEBORAH PACKER, MAJ, MC, USA, is staff family physician and predoctoral program coordinator at Eisenhower Army Medical Center. Dr. Packer graduated from the University of Maryland School of Medicine, Baltimore, and completed a family practice residency at Eisenhower Army Medical Center. Dr. Packer is board certified by the American Board of Family Practice. Address correspondence to Seth John Stankus, MAJ, MC, USA, Chief of Neurology Service, Eisenhower Army Medical Center, Fort Gordon, GA 30905. Reprints are not available from the authors. 참고문헌 Donahue JG, Choo PW, Manson JE, Platt R. The incidence of herpes zoster. 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대상포진, shingles

# by ACID1 | 2008/06/27 04:08 | 여행정보 | 트랙백

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